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| 基本情報 |
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お名前：
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（例：翻訳 太郎／姓名の間に全角スペース）
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フリガナ：
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（例：ホンヤク タロウ／姓名の間に全角スペース）
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生年月日：
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西暦
年
月
日（半角） 性別：
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| 連絡先 |
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郵便番号（例：180-0094）
住所（例：東京都武蔵野市吉祥寺南町2-13-18 ルジェンテ吉祥寺301）
TEL（例：090-6045-0139）
e-mailアドレス（例：honyakutaro@babel.co.jp）
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| 職業: |
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| 勤務先（任意） |
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勤務先名
部署名：
職種：
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| 申込講座 記入欄 |
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| 講座種類（商品） |
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| 講座名 |
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| 受講料 |
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（税込）金額を入力してください。 |
| 入学金 |
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（税込）金額を入力してください。 |
| 支払合計 |
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（税込）金額を入力してください。 |
| 備考 |
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| 支払方法 |
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銀行振込（一括払い）
クレジットカード（VISA,Masterのいずれか。一括払のみ）
※日本国外に居住する方は「クレジットカード払い」のみのご対応となります。 |
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ご入力金額を確認の上、担当者より申込受付メールをお送りいたします。
・「銀行振込」の場合、受付メールにて振込先の銀行口座をご提示いたします。
・「クレジットカード」の場合、受付メールにてクレジットカード決済サイトをご案内いたします。 |
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| 解約規定 |
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■講座（自宅オンライン）の解約について
(1)クーリングオフ期間：
開講前の場合、受講申込日より8日間は無償で解約できます。
(2)クーリングオフ経過後：
開講前の場合、解約料として、受講料と入学金の合計額の20%を申し受けます。
(3)開講後：
開講後の解約の場合、以下のように算出した「経過受講料」「解約手数料」および「初期費用10,000円」「入学金」の合計額を申し受けます。
・経過受講料＝コマ単価（受講料÷授業回数）×経過受講回数
・解約手数料＝コマ単価（受講料÷授業回数）×未経過受講回数×20%
※出欠に関わらず、授業日程の総授業回数の半分に達した場合は解約できません。
【共通注意事項】
※解約返金の際の振込手数料は解約者本人の負担となります。口頭での解約申請はお受付いたしません。
※参加希望者が2名以下の場合開講を見送ることがございます。また、受験対策コースは試験実施団体による試験開催を保証するものではありません。
※各種模擬試験問題購入などのデジタル教材購入の場合は、教材お渡し後（email送付やパスワード通知により）の解約はできません。
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