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お名前：
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（例：翻訳 太郎／姓名の間に全角スペース）
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フリガナ：
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（例：ホンヤク タロウ／姓名の間に全角スペース）
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生年月日：
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西暦
年
月
日（半角） 性別：
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バベル受講歴：
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最終学歴：
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| 連絡先 |
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郵便番号（例：HI 96826）
住所（例：1110 University Ave., Suite #510, Honolulu, Hawaii 96826 U.S.A.）
電話番号（例：808-946-3773）
e-mailアドレス（例：honyakutaro@babel.co.jp）
FAX番号（例：808-946-3993）
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| 職業: |
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| 勤務先（任意） |
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勤務先名
郵便番号（例：HI 96826） 電話番号（例：808-946-3773）
住所（例：1110 University Ave., Suite #510, Honolulu, Hawaii 96826 U.S.A.）
部署名：
職種：
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| お申し込み講座記入欄 |
| 受講スタイル |
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| 講座名 |
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| 備考 |
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| 受講料 |
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| 入学金 |
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＊初回のみ230USドル+Tax （短期講座などでは不要の場合があります） |
| 支払合計 |
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＊お手数ですが計算の上、ご入力ください。 |
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| お支払方法 |
小切手郵送（一括払い。）
クレジットカード（Master,VISAのいずれか。一括払のみ。）
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| ■クレジットカードをご利用の場合：カード情報をご入力ください。 |
Masterカード
VISAカード
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カード番号（16桁） （必ず半角で入力してください。例：4980123412341234）
カード有効期限 （カードに記載されている通りにご入力ください。例：05/16）
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クレジットカードのご利用について
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| 解約規定 |
■通学講座の解約について
(1)クーリングオフ期間
開講前の場合、受講申込日より8日間は無償で解約できます。
(2)クーリングオフ経過後
開講前の場合、解約料として、支払合計額（受講料、入学金等の合計額）の20%を申し受けます。
(3)開講後
開講後の解約の場合、以下のように算出した「経過受講料」「解約手数料」および「初期費用100USドル」「入学金」の合計額を申し受けます。
・経過受講料＝コマ単価（授業料÷授業回数）×経過受講回数
・解約手数料＝コマ単価（授業料÷授業回数）×未経過受講回数×20%
※授業料とは入学金を除く受講料
■インターネット・通信講座の解約について
(1)クーリングオフ期間
受講申込日より8日間は無償で解約できます。
(2)クーリングオフ経過後
以下のように算出した「解約手数料」「経過受講料」の合計額を申し受けます。
・経過受講料＝[支払合計額（受講料、入学金等の合計額）÷受講期間]×申込日からの経過月数
・解約手数料＝支払合計額（受講料、入学金等の合計額）×25%
※通学講座、インターネット通信講座いずれの場合も、クレジットカードをご利用の場合は、支払合計額の4%をカード解約手数料として別途申し受けます。
※ご返金の際の振込手数料は解約者本人の負担となります。
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